FORMULIR PENDAFTARAN PPL GANJIL 2014/2015

1. Nama Mahasiswa			: ……………………………………..……………………………………..
2. NIM					: ……………………………………..……………………………………..
3. Jurusan				: ……………………………………..……………………………………..
4. Tempat, Tanggal Lahir		: ……………………………………..……………………………………..
5. Jenis Kelamin			: ……………………………………..……………………………………..
5. Alamat di Tulungagung 		: ……………………………………..……………………………………..
					  Kecamatan……………………………………..……………………
					  …………………No. Telp./HP …………….…………….
6. Alamat Orang Tua/Wali		: ……………………………………..……………………………………..
					  Kecamatan……………………………………..……………………
					  …………………No. Telp./ HP .……………. …………….
7. Pengalaman Organisasi		: 
	a. Kepramukaan
	b. Seni (Tari, Drama, drum band,Dll)
	c. Olah Raga
	d. lain- lain…….
8. Keterangan Kuliah			: ……………………………………..
a.	Telah Menempuh Kuliah dengan Jumlah SKS : ……… IPK …….
b.	Telah lulus matakuliah pembelajaran dengan IPK ……

Formulir ini telah saya isi sesuai data yang sebenarnya dan saya sanggup menanggung konsekuensi atas kekeliruan/kesalahan yang diakibatkannya.

									Tulungagung …………….. …………………
Mengetahui,
Ketua Jurusan, 							Hormat saya,

--------------------------							--------------------------

Keterangan:
Formulir yang telah diisi dimasukkan stofmap folio beserta persyaratan lain dengan ketentuan: Jurusan PAI map warna hijau, PBA map biru muda, TBI map warna kuning, TMT map warna biru tua, dan PGMI map warna merah.	

Pas Foto
3x4

Pas Foto
3x4