SURAT PERNYATAAN PESERTA PPL
SEMESTER GANJIL 2014/2015
	
Yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama 	: ................................................................................................
NIM	................................................................................................
Jurusan	: ................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir 	: ................................................................................................
Jenis Kelamin 	: ................................................................................................
Alamat di Tulungagung 	: ................................................................................................
No. HP	: ................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1.	bersedia memprogram/mencantumkan Matakuliah PPL dalam Kartu Rencana Studi (KRS) Semester Ganjil 2014/2015;
2.	bersedia mematuhi semua ketentuan yang ditetapkan dalam penyelenggaraan PPL Semester Ganjil 2014/2015; 
3.	bersedia hadir pada acara Pembekalan PPL maupun pada saat pelaksanaan kegiatan PPL di sekolah sesuai dengan jam kerja sekolah mulai hari Senin sampai dengan hari Sabtu; 
4.	bersedia ditempatkan di sekolah-sekolah mitra FTIK Institut Agama Islam Negeri Tulungagung.
5.	bersedia menerima sanksi berupa pemberhentian sebagai peserta PPL Semester  Ganjil 2014/2015 jika saya tidak memenuhi kewajiban yang sudah dinyatakan dalam butir (1) (2), (3) dan (4) di atas. 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dilaksanakan sebagaimana semestinya.

 ……………………2014 
Yang Membuat Pernyataan, 

Materai
6000

........................................... 
Nama Lengkap