FORMULIR PENDAFTARAN CALON MENTOR BTQ

1. Nama Mahasiswa		: ……………………………………..……………………..
2. NIM					: ……………………………………..……………………..
3. Jurusan				: ……………………………………..……………………..
4. Tempat, Tanggal Lahir		: ……………………………………..……………………..
5. Jenis Kelamin			: ……………………………………..……………………..
5. Alamat di Tulungagung		: ……………………………………..……………………..
					Kecamatan ……………………………………………….
					……………… No. Telp./HP …………….………………
7. Penghargaan yang pernah diperoleh	: …………………………………………………...

Formulir ini telah saya isi sesuai data yang sebenarnya dan saya sanggup menanggung konsekuensi atas kekeliruan/kesalahan yang diakibatkannya.

Tulungagung, …………….. …………………
Hormat saya,

___________________________

Keterangan:
Formulir yang telah diisi dimasukkan stofmap folio warna biru beserta persyaratan lain